Fiche d'inscription à retourner complétée.

Classe: .....................

Nom prénom :....................................................................

Date de naissance :.........../........../..........

Adresse :..........................................................................................

........................................................................................................

Téléphone :........................................................................

Portable mère :....................................................................................

Portable père :.....................................................................................

Adresse mail :..........................................................................................

Étiez licencié l'an passé à l'UNSS du collège OUI NON

Activité(s) choisie(s) pour l'année 2018/2019..............................................

Autorisation d'intervention médicale :

je soussigné(e) père, mère, tuteur ...........................................autorise l'élève....................... à la faire partie de l'association sportive du collège de Lattre, et à faire procéder en cas de besoin à une intervention médicale ou chirurgicale.

A...................................le..............................

Signature.

Joindre un chèque de 35€ pour le badminton, le basket-ball et l'escalade.

Attention concernant les minimes filles c'est à dire les élèves de 4è et de 3è elles bénéficient d'un réduction de 12€ accordée par le département afin de favoriser le développement du sport dans cette catégorie.

Les chèques sont à l'ordre de l'AS du collège de Lattre